院長ブログ
歯周病の患者様の治療をはじめ、院長の清水が日々行っている診療内容の水準を理解していただくための情報開示の場
入れ歯でお悩みの方に
１、噛むと痛い。
２、外れる。
３、気持ち悪い。
といったことがほとんどです。
総入れ歯の場合、義歯を固定する場所がないので、入れ歯が動いて痛い、外れるといった症状がでます。
また、義歯を安定させるために義歯を大きく作りますので、気持ち悪い、しゃべりにくいといった症状も現れます。
そういった時の治療法のひとつになるのがインプラントです。写真の左のようにインプラントを埋め込み、それを土台にして義歯を安定させると義歯も小さくて済み、しっかりと食べられるようになります。写真右
歯肉が腫れる原因
歯肉が腫れる原因は、たくさんありますが、患者さんを含めて歯科医の間でも、歯磨き不足、つまり歯磨きをしないからと決めつけられていることが多いように思われます。
もちろん歯磨きは、非常に大事ですし、歯磨きなしで治療が成功することはないのですが、歯磨きだけでは治療は上手くいきません。
例としてあげますが、写真は、歯肉が腫れて来院された方ですが、お話を進めて行くと内科の先生からお薬を出していただいていました。他の診査を進めて行った結果、このように歯肉が腫れている最大の原因はその薬であることが判明しました。
ですので、治療として、まづその内科の先生に連絡を取り、治療されている疾患の病名ならびにその程度と処方されているお薬の種類と量を確認させていただき、その後お薬の変更をお願いさせていただきました。
その後一般的な歯肉の治療を行い無事きれいに治りました。歯肉の治療を行うには、このようにいろいろな角度からその原因を探る必要があります。
歯の色
左 
右 
歯の色は、ひとりひとり違います。
一般的に年齢が上がるに連れて色が濃くなる傾向がありますし、留学先のアメリカで実感をしたことは、人種によってもかなり色の違いがあります。
写真は、二つとも当院で患者さんに提供されたセラミックの冠ですが、色がだいぶ違うのがおわかりになると思います。
左は、歯を白くしたいとおっしゃっていた患者さんのものです。まわりの歯をホワイトニングという手法で白くした後に、その周りの歯に合わせた白さを追求した仕上がりになっています。
右は、ご年配の患者さんで、現在の周りの歯の色に合わせて違和感なく調和するように仕上げております。
このように歯の色は、その患者さんがどういった色、仕上がりを求めているのかで調整させていただいております。
抜歯の後に（ソケットプリザベーション）
前 
後
歯を抜くと大きな穴ができるのは、簡単に想像できると思います。その後に何が起きるかというと、先ず穴の中に血の塊ができて、穴の表面が閉じます。閉じた穴の中はというと、時間をかけて骨になっていきます。
しかしながら多くの場合はもとあった量より減ってしまいます。 一般的には、もともとあった（歯を取り囲んでいた）骨の幅の半分になると報告されています。
そうなると、その後にインプラント治療を希望された場合に十分な量の骨が無くなってしまう場合やへこんでしまっているので見栄えが悪い場合があります。
それを防ぐのがソケットプリザベーションです。簡単にいえば、抜歯をした直後に、歯の代わりに骨になる材料をつめこむ方法です。
患者さんにとっても楽な方法のようでほとんどの方が痛くなかったとおっしゃっていますのでご希望の方にはおすすめしております。ただ、状態によっては適用できない場合がありますのでご了承ください。
入れ歯でお悩みの方に
入れ歯でお悩みの方は、大変多くいらっしゃいます。歯がなくならないようにするのが一番大事ですが、残念ながら入れ歯の使用を余儀なくされていらっしゃる方がたくさんいらっしゃるのも現実の問題です。
特に総入れ歯は、入れ歯を固定するのに必要な歯が一本もないのでお口の中で動き回ってしまうことがあります。その対応に歯科医はいろいろな工夫を凝らして参りましたが大変難しいものでした。
近年、その対応として、非常に効果的な方法がインプラントです。
写真のようにたった２本のインプラントを入れてそれを使って入れ歯を固定すると驚くほど入れ歯が安定します。
アメリカの大学では、積極的にこの方法を推奨しており、在学中には多数の患者さんにこの治療を行いました。みなさん大変喜んでいらっしゃったのを記憶しております。当院で治療した患者さんも多数満足していただいております。
歯周病のこわさ
歯周病を専門として仕事をしていると、様々な患者さんが、時には遠方よりお見えになります。当院では、診察をする前に患者さんがいままでにどういったいきさつがあって来院されたのかをかなり詳しくお聞きします。
その中で、気づかされたのは、患者さんが、まったく歯周病の進行に気づかずにかなり悪化した状態になって始めてお見えになることが多いことです。
もっと早くに治療を始めていたら、もっと前に適切な治療を受けていたならばと思うことが多々あります。（残念ながらずっといきつけの歯医者さんには通っていたのですがとおっしゃる患者さんもいらっしゃいます。）
歯周病の特徴の一つに初期段階では、痛みがないことがあげられますが、やはり早期に発見できていればその後の変化は、変わってきます。また、専門医による適切な治療を受けた場合とそうでない場合とでは、その成功率も大きく変わってきます。
写真は、一見全く問題ないように見えますが、重度歯周病の患者さんです。早期発見、治療を行い、歯を長持ちしていただきたいものです。
前歯のインプラント治療
前 
後 
前歯に施したインプラント治療の例です。 私が前歯のインプラント治療を行う頻度は比較的高いです。
理由は、患者様が「隣の歯は、削らないで欲しい。」と要望することが年々増えているためと見える場所なのできれいに治さなければならないので技術的に難しいので他の先生からのご紹介が多いためです。
この方も他の歯を削って、ブリッジにするのは嫌とのことでインプラント治療を選択されました。
ソケットプリザベーション、インプラント埋入と同時にGBR、結合組織移植をして、インプラントの周りにしっかりとした骨と歯肉を作り、見た目もよく、長持ちする治療結果を追求しました。
いつまでも、この歯（インプラント）が持ち、さらにそれによって周りの歯が長持ちしていただくことを切望しております。
きれいな歯って？（審美歯科例）
きれいな歯は、皆が望むものですが、歯科医療の進化によってその願望は、満たされようとしています。
左の写真は、金属を全く使用しないセラミックの被せもので非常に透明度が高くきれいなものです。
実際にお口の中に入れた右の写真をみても非常に奇麗で自分の歯のようです。
ただ、右の写真がきれいに見えるのは、歯の下の土台となる歯肉がピンクで健康なので、歯と歯肉の両方がきれいなので、一見して、きれいと認識するのです。
歯と歯肉の両方がきれいになる治療が本当の審美歯科治療だと考えております。
歯周病を治療した後どうなるか。（歯周病治療後の変化）
前
後
歯周病は、歯ぐきがやせて最後には歯が抜けてしまう病気なのは、皆が知っていることですが、始めは歯ぐき（歯肉）がやせるのではなく腫れて（ふくれる）きます。
写真の患者様は、虫歯の治療をするために来院されました。検査の結果、歯周病であることが判明しました。本人としては、歯ブラシをすると出血することがあるぐらいにしか自覚をしていませんでした。もちろんグラグラもしていませんでしたので。
写真（前）は、一見して何も悪くないように見えますが、歯肉が全体に腫れています。歯を支えている骨が溶けてなくなってきているのですが、骨が無くなった分に歯肉が腫れているので普通の方では、病気であることに気づくことはできません。
今の状況を丁寧にご説明して治療が必要なことをご説明しましたが、患者様は、そんなわけないとなかなか信じていただけなかったです。
繰り返し、ご説明をして、まずは、歯磨きをその部分だけ丁寧にしていただき、その変化を体感していただくように努め、その後、御理解していただいたので、歯周病治療を行いました。
写真（後）は、治療後の状態です。歯肉の腫れが治まり出血もありません。見た目は、歯が長くなっていますが、健康な状態です。一般の方がみるとこちらの方が悪いように見えるかもしれませんが、非常に安定した状態です。
この程度の進行でしたら、治療によって確実に歯の寿命を大幅に延ばすことができます。一般の方にとっては、まずは、病気であることに気づくことが一番大事なのかもしれません。
歯肉が下がってしまった場合の治療法（結合組織移植術）
前 後
「歯ぐきが下がってしまった。」「根っこが見えてきた。」「歯の付け根の部分がしみる。」とおっしゃる患者様は、比較的多くいらっしゃいます。
日本人は、欧米人より、歯肉が薄い傾向があるので、歯肉に問題が生じると歯肉が下がって歯の根っこが露出し歯が長く見えるようになります。
歯肉が下がると、本来かくれているべき歯の根が露出するのでしみるといった症状が現れます。また、歯がしみると歯ブラシをあてずらくなるのでさらに問題が悪化することも多いです。
写真は、歯肉が前より下がってきて、しみるとお困りになり来院した患者様に根本的な原因である歯肉の厚みを改善する治療(結合組織移植術）をしたものです。
歯肉の厚みが改善され、露出した歯の根の部分が少なくなっているのがお分かりになると思います。
この治療法は、さらに時間が経つとより歯肉が成長して、より多くの露出した歯の根の部分を覆うという報告もされています。
治療後は、患者様も歯磨きがしやすくなった。しみなくなった。と喜んでおられました。
歯の保存の弊害
前 
後 
写真は、他の歯の虫歯の治療でお見えになった患者様のものですが、検査の結果この歯は、重度歯周病であることが判明しました。
保存することが難しいことをご説明して抜歯をさせていただきましたが歯の根の先まで黒く汚れているのがわかります。
この黒い部分には、たくさんの歯周病原菌が住んでいて、口の中だけでなく体中に病原菌が放出されていました。
つまり、治療によって、歯を病原菌が住み着かないような状態にすることが可能ならば保存が出来ますが、それが不可能な場合、体全体の健康も考慮すると残念ながら抜歯が最前の治療になる場合もあります。
GBR 骨誘導再生術 3
前 
後 
GBR（骨誘導再生術）の症例です。歯を失うとその歯が埋まっていた顎の骨がなくなってしまいます。
結果として、その後インプラント治療を行う時に、もともと歯があった位置に十分な骨がないことになります。
写真（前）は、インプラント治療により、正しい位置に歯を作る為には、最低５mm以上の骨を追加しなければらないことを表しています。
写真（後）は、GBRを用いて骨を増やした状態です。８mmの骨造成を目標に行ったものです。
これだけ増えるとインプラントがしっかりと骨の中に入り込むのでインプラントが長持ちします。
重度歯周病（難症例への対応）
重度歯周病の治療例です。患者様は、歯肉の腫れを気にして来院されました。診査、診断の結果、治療は、非常に難しいことが判明しました。
まず、すでに大量の歯を支えている骨を失っていることが判明しました。そして、糖尿病という歯周病を悪化させる病気にかかっていました。
さらに、長年に渡る喫煙習慣がある、夜間に歯ぎしりをすること等が判明する等歯周病治療を行う上で不利な条件下に置かれていました。
こういった場合の対応としては、ひとつづつ、治療に不利な因子を除外することが治療の成功の鍵になりますので、まずは、患者様にお願いして、内科への通院、タバコをやめていただく、夜寝る前に歯ぎしりを防止する装置入れていただくといった指示をさせていただきました。
そして、その後は、患者様ひとりひとりに合った治療目標を設定し、治療をスタートします。
写真の治療例は、残念ながら数本の歯を保存不可能として抜歯させていただきましたが、患者様も定期的に来院していただいておりますので、残りの歯は、現在でも残っています。
歯肉の腫れー軽度歯周病
前 
後 
インプラントと角化歯肉２
前
後
角化歯肉をインプラントの周りに作った症例です。 歯がなくなったり、骨造成をすると角化歯肉（ピンク色で固い歯肉）が無くなってしまいます。（写真 前） 角化歯肉の存在意義には、賛否両論がありますが歯磨きのしやすさから言うとやはりあった方がいいです。
写真は、角化歯肉をスライドさせてインプラント周囲に固定したものです。（写真 後）
患者様は、歯ブラシをインプラントの周りにあてても歯肉が痛くないので毎日、丁寧に歯磨きをしていただいております。ですので常にインプラントは、清潔で長持ちしております。
歯の寿命
10年前
現在
１０年前に真ん中の歯がぐらぐらで痛くてかめないため当院に来院され、歯周病治療を行い、その後定期検診に通っていただいていたのですが、しばらく、他のご病気を患い、来院が途切れていました。
今回は、他の理由で来院されたのですが、気になりましたので検査をさせていただきました。結果は、歯周病の検査データが非常によく安定しているのが判明しました。
抜かないで欲しいという願いに応えるために治療を行った結果として、当初は、持たないと思われる歯が１０年間という長い間使い続けられていることに患者さまも喜んでおります。
インプラント治療のメリット
インプラント治療症例です。患者様は、難治性の根っこの病気で抜歯になったのですが、その後になくなった部分の歯を治すには、３つの方法があります。
一つ目は、ブリッジという方法で、なくなった部分の上に橋をかけるように両隣の歯と歯との間に金属等の橋を架ける方法です。一般的な治療法ですが欠点は、橋を掛ける為には、橋桁になる歯を削って、橋の土台を作らなければいけないことです。
二つ目は、インプラントでチタン合金でできた釘を顎の骨に埋め込み、人工の歯根を作りその上に歯をいれます。
三つ目は、いわゆる取り外しのできる入れ歯です。
上の写真の場合、歯を失った部分の両隣の歯は、まったく治療をされてない状態です。Virgin tooth というのですが、我々にとっても患者様にとっても一番理想とされるべき状態です。
十分な話し合いの結果、この患者様は、このきれいな両隣の歯をそのままにしておきたいと希望され、インプラント治療を選択されました。
インプラント治療の最大のメリットは、このように今現在ある残りの自分の歯をできるだけ長く持たせることが出来るという点です。
決して、自分の歯をおろそかにするための治療ではあってはなりません。
前歯部インプラント
前 
後 
治療後のスマイル
前歯部インプラントの症例です。
患者様は、前歯がいつも痛いと言って来院されました。根っこの先端に治療不可能な病巣が見つかったので、どのように治療するかを患者様と一緒にじっくり話合った結果、インプラント治療を行いました。
まず抜歯をして、病巣の拡大を食い止めると同時に体の回復を助ける薬を中にいれ、しばらく待ちました。回復を確認した後、インプラントを入れました。
患者様も痛みがなくなると次はより見栄えがいいようにと希望されたので、見栄えを良くする為にさらに歯肉の補填を行いました。
その後、人工のセラミックの歯をインプラントの上にくっつけまして治療が終了しました。
個人の歯科医の限界
私のブログは多くの歯科医師の方が読まれているそうなので今日は、歯科医師の方向けに書くことにします。
最近の歯科雑誌を見て驚くことがあります。それは、以前では、ごく一部の先生によって行われていた専門的治療を一般の先生でもやらなければならないと扇動するような記事や特集が多いことです。
医療技術が日進月歩で進化している以上その変化に合わせて歯科医師自身がレベルアップしなければいけないのは当然ですが、そういった高度な医療技術をマスターすることが実際に可能なのでしょうか。
例えば、やり方（英語では、cooking recipe と言われます）を覚え、まねすることは、可能だと思いますが、私は、高度な治療を成功させる一番大事なことは、やり方ではなく、その治療がその患者様に適しているのかどうかを的確に診査、診断することだと考えています。そしてそれには、あたかも、料理本どおりに調理をしても高級レストランの味を出すのは難しいように在る程度の経験が必要になります。
フランス料理、中華料理、日本料理のすべての分野で卓越した料理人になることと同じようなハードルを今の歯科医師は、超えなければならないのだとしたら、そのために必要な経験を得る為には、一体何年の月日が必要になるでしょうか。
ひとりの人間ができることには、限界がありますので、必要ならば複数の人がお互いに得意な能力を発揮し、困難を克服することが最良の策であります。そういった考えが歯科の分野でももっと普及してもよいのではないでしょうか。
重度歯周病治療
前 
後 
歯周外科の治療例です。患者様は、重度の歯周病を患っており専門的歯周病治療を受けるために当院に紹介されて来院されました。診査、診断に基づき専門的歯周病治療を開始し、約１０ヶ月に治療を終了しました。
治療前には、腫れていつも出血していた歯肉が治療後は、ピンク色で引き締まっています。このようなよい治療結果を得られた要因には、患者様の努力があったことを強調させていただきます。
初診時には、あまり上手に歯磨きができなかったのですが、度重なる歯磨き指導を熱心に聞いていただき、回を重ねるたびに上手に歯磨きができるようになりました。それによって治癒能力が促進された結果の賜物ともいえます。
GBR 骨誘導再生術 2
治療前
治療後
GBRの症例です。歯を喪失した場所は、その後、元と比べて半分近く吸収してなくなると報告されていますが、そうなると、骨量が減り、インプラントが埋入できなくなります。そういった時に骨量を増やすために行うのがGBRです。写真は、実際の例ですが、最終的に２mm以上の骨によってインプラントが取り囲まれているのがおわかりになると思います。
インプラント治療の成否は、いかに長期間持つことかともいえますが、長期間に渡る安定性を保つために重要なことは、やはり骨量です。
インプラント治療は決して、安価な治療法ではありませんので、相応の期間機能してくれないと患者様の期待を大きく裏切ることになるかもしれません。また、歯科医師にとっても長期に良い治療結果が続くことが何よりの幸福でしょう。
歯科医師、患者様双方願いは、共通でしょうからそのために必要なことがあれば、お互いにコミュニケーションをとって納得のいく治療を行いたいものです。
結合組織移植術２（根面被覆）
治療前
治療後 
結合組織移植術による根面被覆の症例です。患者様は、歯磨き時、飲食時の歯根面の知覚過敏に悩まされ、来院しました。治療前の写真を見ると、歯肉が下がり、歯の根っこの表面が露出しています。
現在の症状の改善と将来起こりうるさらなる歯根面の露出の防止のため、結合組織移植術による根面被覆を行いました。
患者様は、治療前ためらっておりましたが、永続的な安定を保つために必要であることをお話させていただくと納得して頂きました。術後は、露出根面が歯肉によって被われ、もとのあるべき姿に戻りましたので、知覚過敏もなくなりました。以前のような快適な生活を送ることができるようになったと患者様も喜んでいます。
サイナスリフト（SOCKET LIFT) ２
治療前 治療後
ソケットリフトの症例です。インターナルサイナスリフトとも呼ばれ、インプラント埋入に至って、上顎洞が近接していて、垂直的に骨量が足りない時に行います。
利点は、簡便に行えることですが、欠点は、シュナイダー膜を直視することができないので、手指感覚や音だけを頼りに術をすすめていかなければならないことです。仮に穿孔した場合の対応も難しいといえます。
また、複数埋入の時や骨量が大きく足りない時は、ラテラルウィンドウを使ったサイナスリフトの方が優位なのでその適応には、限界があるといえます。
しかしながら、術後の症状は、比較的楽なことが多いので患者様にとっては、いい治療法です。
歯槽堤増大術と歯冠長延長術
歯周病と歯の形
歯周病は、歯周病原菌による感染症です。ですので、病原菌を取り除けば、治るのですが、そう簡単にいくものではないのが現実です。歯ブラシがあたらない場所があることや薬液消毒の効果は、ごく短期間であること、また、抗生物質が効きにくいことなどによります。
この症例は、歯の形により、歯周病が悪化しているケースです。真ん中の歯に溝があるのがわかりますが、これは、Palato-gingival groove 口蓋ー歯肉溝という、生まれながら歯に形成された溝です。この溝に沿って歯周病原菌が生着し歯周病が発生します。問題は、この溝がかなり深くまで続くことです。写真を見ると歯肉の中深くまで、溝が続いているのがわかります。治療は、溝がなくなるようにバーを使って平坦化してしまうことによって行います。
こういった状況は、患者様がいくら歯磨きをがんばっても進行を抑制することはできないので歯科医による適切な診査、診断が必要になります。
GBR 骨誘導再生術 (リッジスプリット）とインプラント
リッジスプリットによるGBRとインプラント同時埋入の症例です。非常に骨が吸収していて（やせていて）、このままでは、インプラントを保持する骨の量が少なすぎる（写真上）ので、まず、リッジスプリットをするのと同時にインプラントを埋入してスプリットしたリッジの幅径を保ちました。６ヶ月の治癒期間を置き、治癒をまちました。
２次オペ時にFGGを行い、治癒が完成した状態です。（写真 下） 難しいオペでしたが、患者様は、あきらめかけていたインプラント治療が成功して非常に喜んでいました。
インプラント治療で大事なこと
現在、インプラント治療は、重要な歯科治療の一つのとして確立されていて、その価値は、今後も増していくことになるでしょう。しかしながらその治療がもたらす結果は、術者によって大きな差が出るのがこの治療の特徴です。特にでき上がった歯の形態は、上手な先生とそうでない先生では大きく異なってしまいます。
従来の歯科治療は、歯や歯根を土台として使うために自ずとその位置、大きさに制限がでるのですが、インプラントは、術者が自由に好きな場所に設置することができるのでその上に出来上がる歯の形態は大きく異なってしまうからです。
一度、患者様に埋め込まれたインプラントの位置を変えることはできませんので、その後その上に出来上がる歯が美しく周りの歯と調和し、お手入れも楽で長く持つようにするためには、術前の診査診断、オペ中の配慮（埋め込む方向や位置を細心の注意を払って決める。写真参照）、歯の作成段階でのチェック等の一連の治療過程を一つ一つしっかりとやる必要があります。
再生療法 （根分岐部病変）２
根分岐部の再生療法例です。根分岐部（歯の根が分岐する部分）は、歯周病が悪化しやすい場所です。ひと度発症すると、患者様だけの努力では、進行を防ぐことができない場所です。
この方は、歯肉全体に違和感を訴え来院されました。診査の結果、部分的に重度歯周病と診断されました。患者様の要望は、これからもずっと歯を残したいということでしたので、一緒にかんばりましょうとお約束して治療を始めましたが、前述の根分岐部の治療反応がいまいち（２度の根分岐部病変）でしたので歯を保存する再生療法を行いました。
フラップを開け、徹底的にデブライドメントをした後、骨補填材と誘導材を入れフラップを閉じました。その後、薬剤がご自身の歯肉や骨に変換さるのを待ちました。
６ヶ月後（写真左下）、根分岐部は、固く閉鎖されました。ですので患者様ご自身の歯磨きだけでもこの良好な状態を維持することができるでしょう。今後は、定期的に来院していただき、他の歯の状態も含めて、患者様とともに見守っていきます。
審美インプラント治療
インプラントによる審美歯科治療の例です。左下２番を自然脱落によって失った患者様で両隣材歯が天然歯なのでインプラント治療を行った症例です。
自然脱落によって歯を失うほどの大きい骨欠損が存在したので、治療は、最初にGBRを行い、十分な骨量を回復した後にインプラントを埋入するステージドアプローチを適用しました。ステージドアプローチの欠点は、治療期間が長くなることですが、確実に成功するためには、時間が必要なことならびにその間は、仮歯を外すことはないことを患者様にご説明させていただき、御理解を頂けたので最終的に審美的にも御満足いただける結果に仕上げることができました。
インプラント治療を行うにあたって、患者様からのご要望として代表的なものは、できるだけ早く治療を終わらせて欲しいというものがあります。しかしながら、昨今、マスコミでも話題になるインプラント失敗の症例の多くが無理に治療期間を急ぎすぎた結果とも思われるものです。残念ながら歯科医の中には、患者様受けの良い治療を安易に進める方がいらっしゃいますが、患者様にとって一番大事なことは、最終的に満足の得られる治療を受けることなので歯科医師として責任のある意思決定は必要であると考えています。
無痛治療
先日、様々な全身疾患を患った御高齢の患者様のインプラント治療を行いました。術中の全身状態の管理と患者様が感じる不安や痛みを軽減するため、麻酔科の先生を当院にお呼びして、静脈内鎮静法を併用して行いました。後日、患者様に尋ねたところ、半分寝ているような感じであっという間に治療が終了したとおっしゃっていました。もちろん痛みは、まったく感じなかったので非常に楽だったともおっしゃっていました。
歯科治療は、怖くて嫌なものと一般の方に認識されています。歯科治療を行う側としても、残念ですが、それは、在る程度理解できます。例えば、痛くない治療を行うためにする麻酔の注射を好きな方はいませんし、治療後に生じる体の反応（腫れなどの一過性の不快感）は、正常に治癒するためには、必要不可欠なものだからです。
そういったことを考えると、本当に文字通りの"無痛治療"は、世の中には存在しません。ただし、医療技術の進歩に伴い、限りなく無痛に近づけることは、可能になっています。ですので治療中、治療後を通じて、生体の持つ治癒能力を阻害しないようにしながら、患者様の不快感を可能な限り軽減することで、可能な限り無痛治療を行うことを心がけています。
再生療法
再生療法の治療例です。 歯周病の症状（歯肉の腫れ、歯がグラグラ、歯肉の出血）を伴って来院されました。見た目（写真左上）では、患者様としては、それほど悪いようには見えないのですが、診査の結果、重度の歯周病に罹患していることが判明しました。当然のことですが、患者様は、ご自身の歯の状況を正確には把握していませんので、特に重度の歯周病患者様の場合、始めてその状況をお伝えする時には、まさか自分かこんな状態なのかと驚き、全く話を信じていただけないことがあります。治療において一番大事な点は、そういった患者様の理解を手助けし、十分なコミュニケーションを取りことで、これからどう対処していくのかを患者様と一緒に考えていくことにあります。十分な相談の結果、歯を保存する再生療法を進めることになりました。
まずは、歯磨き指導から始まる一連の初期治療を終了し、その後、再生療法を行いました。歯肉を剝離して、骨面を露出すると、右上４番の周りの骨が大量になくなっているのがわかります。（写真右上）歯面を奇麗にした後、再生誘導薬剤を使って、この歯を取り囲み、再生誘導膜を置いた後、歯肉を戻しました。
歯の保存と患者様の期待
歯周病治療として歯根分割術を行ったが７年後に抜歯となりインプラントを行った治療例です。
長いお付き合いをしていただいている患者様です。歯磨きも一生懸命にやっていただけるし、定期検診にも必ず来ていただける非常に真面目で歯を保存すること意思の強い方です。
９年前に左上６番に重度歯周病、根分岐部病変に罹患したので、患者様の思いに何とか答えたいと考え、非常に状況の悪い歯でしたが、歯周外科、歯根分割を行い何とか保存を試みました。（写真左上） その後、経過を観察しましたが、２年前にどうしても保存することが不可能になり残念ながら抜歯となりました。（写真右上） その後の治療としてインプラント治療を行い現在良好に経過観察中です。（写真左下）
この方の治療歴を考えて見たとき、歯周病治療の難しさを痛感しました。患者様の意思を尊重するのは、医療従事者として当然のことですが、かなり状況の難しい歯を残した結果として７年後に抜歯になってしまいました。７年という年月が短いのか長いのかは、患者様によって感じ方が違います。もし、７年しか持たなかったと患者様が感じられるならば、９年前に抜歯をして他の治療オプションを選んだ方が良かったのかもしれません。7年も持ったのだからよかったと感じられるのであれば間違った選択ではなかったということになるでしょう。
歯周病の治療だけではなく、医療というものは、その目的によって数々の治療法が存在します。そして様々な治療法は、長所と短所があり、その状況に合わせて適切に選択されなければなりません。
ですから、患者様と医師との十分なコミュニケーションにより患者様のご要望に沿いつつ医学的にも満足のできる治療方法を選択していくことが医師の務めではないか、と感じています。
インプラントと角化歯肉
２次オペ時に、根先側移動術によって角化歯肉をインプラントの周りに形成した症例です。術前写真左のMGJの位置が根先側に移動しているのが術後写真右より御理解していただけると思います。
角化歯肉の有無に関しては、諸説が論じられていますが、最近の研究論文の結果の傾向としては、歯肉の炎症には関係があるが、その下の骨の炎症（吸収）にはあまり関与しないという意見が多く見られます。つまり、角化歯肉を作ってもインプラント周囲炎を防止することはできなそうです。
天然歯を見たとき、例えば、上顎前歯、小臼歯部などの角化歯肉がたくさん存在するところは、アタッチメントロス、歯周炎が少ないかと問われれば、そのようなことはありませんし、歯の生存率に関する論文を読むと、上下顎犬歯を抜かすと一般的に角化歯肉が少ない下顎の小臼歯の残存率が高いことを考えると数々の角化歯肉に関する論文が結論付けているように角化歯肉の存在の価値は、絶対的なものではないようです。
臨床的にみると、角化歯肉がインプラント周囲にあると歯肉の位置が下がりますのでメインテナンスがしやすい環境になります。頬側面と隣接面の歯肉の位置が違う天然歯よりそのメインテナンスのし易さに関しては，影響が強いように感じられます。
今のところ、角化歯肉は、あった方がより良いがなくても大きなトラブルはないというのが結論のようです。
ソケットプリザベーション
ソケットプリザベーションの症例です。卓球のモンゴル代表にも選ばれたことがあるスポーツマンの方の症例です。強く噛み締めるためか、右上５番が歯根破折を起こしてしまいました。（写真左上）コンサルテーションを行った結果、また激しく運動がしたいので丈夫な歯を作って欲しいと望まれました。隣の歯が非常にきれいなので削りたくないと考え、インプラント治療をすすめたところ、同意をえられました。頬側の歯槽骨が非常に薄いことと、レントゲン写真上で上顎洞までのインプラント埋入に必要な骨量が少ないことを認知していましたので、抜歯後に起きる歯槽骨の減少を食い止めるためにソケットプリザベーションを行いました。歯槽骨をできるだけ傷つけないように、ペリオオトームを使って歯周靭帯を切断し、抜歯を行いました。（写真右上）その後ボーングラフト材を入れ、結合組織を採取し、メンブレンの代わりに使い、クロスにスーチャーをして終了です。（写真左下）３ヶ月後、インプラント埋入に十分な量の歯槽堤が観察されます。（写真右下）
ソケットプリザベーションは、治療期間が長くなってしまうのが欠点ですが、術後の腫れ、痛みなどは、非常に少ないのが利点なので、患者様にやさしい治療といえるでしょう。
私の臨床で、用いられることが多い治療のひとつです。だれしも痛いのは、嫌ですから。
歯周外科 MFW
MFWによる歯周外科の治療例です。右下臼歯部に５−７mmの歯周ポケットと歯肉の炎症が存在した（写真 左）ので初期治療後、歯周外科を行いました。術後の知覚過敏の軽減とクラウンマージンの露出を防止するためにMFWにて歯周外科を行いました。
１年後（写真 右）引き締まった健康な歯肉をとり戻すことができました。
歯冠長延長術（crown lengthenings ) ２
歯冠長延長術の症例です。下顎の前歯にクラウンを被せる予定なのですが、歯冠長が短いため（写真 左）、クラウンの脱裏が懸念されました。よって歯冠長を長くするために、同処置を適用しました。 処置後、クラウンの維持を確保する十分な歯冠長をもった歯が得られました。
サイナスリフト （Lateral window) ２
サイナスリフトの症例です。上顎両側臼歯部が欠損しているのでインプラント埋入に先立って、lateral window 法によるサイナスリフトを行いました。術前、両側の臼歯部は、残存骨量が１mm以下と極めて少なかったので（写真上）、先ずサイナスリフトによって骨を造成し（写真中）、その十分に出来た骨の中にインプラントを埋入しました。（写真下）
GBR (ブロックグラフト）
GBRの症例です。術前に骨の不足が認められた（写真左上）ので、先にGBRをして骨量を増やした後にインプラントを埋入しました。GBRを行うにあたって骨補填材の選択を行う必要がありますが、このケースでは、患者様がご自身の骨を使用することを望まれたので、下顎枝より、骨ブロックを採取し、使用しました。（写真右上）
４ヶ月後に十分な骨量が得られましたのでワイドインプラントを埋入しました。
GBR 骨誘導再生術 とインプラント
GBRとインプラントの症例です。（写真左上）左下４番が外部吸収をおこしていたので残念ながら保存不可能と診断されたので抜歯と同時に左下４、５番にGBRを行いました。６ヶ月後の写真（右上）で、同部に十分な骨量が確保されたので、インプラントを埋入しました。（写真下）
このケースでは、近遠心的な幅径が限られていたのでナローインプラントを使用しました。
前歯部インプラント
前歯部インプラント症例です。 神奈川県金沢八景にあるリョウジ歯科で同院長宮本亮二先生とのチームアプローチで治療した症例です。上顎前歯部の欠損を直す為にインプラント治療を選択されました。残存骨量が不足していたので、GBRとCTGを行い，審美的かつ機能的なインプラント治療を行いました。患者様も非常に満足しています。
結合組織移植術（Connective tissue graft)
結合組織移植術による根面被覆の治療例です。右上３、４番に歯肉退縮が認められます。（写真左） 歯肉退縮による知覚過敏もあるので根本的な治療が必要なため結合組織移植術と歯肉弁歯冠側移動術を行いました。結果、歯肉退縮によって生じた露出根面を完全に被うことができ、知覚過敏もなくなりました。
歯冠長延長術（crown lengthenings )
歯冠長延長術の例です。左上７番の近心に歯肉縁下カリエスが認められました。（写真左）
このままでは、修復できないので、歯冠長延長術を行い歯肉縁下カリエスを縁上に位置するように試みました。全層弁フラップを形成し、遠心部は、distal wedge にて形成し、近心カリエスの位置から生物学幅径に必要なOstectomyを行いました。その後その位置からpositve architectureを形成するように歯牙全周に再度Ostectomyを行い、その後、apical position にフラップを縫合固定しました。術後４週にて、十分な量の縁上歯質が認められます。（写真右）
歯冠長延長術は、縁下カリエス、歯冠破折等の治療に用いられると同時に歯肉のラインを揃えたり、歯の長さを調整するといった審美的な治療にも用いられます。歯周外科の基本的な術式ですが、診査、診断、施術といろいろな面で細かい配慮のいる治療方法です。
再生療法 （根分岐部病変）
廓清後、深い骨縁下欠損が認められたので（写真左上）、エムドゲインと骨補填材を混和し、骨欠損部に充填した後、非吸収性膜で覆い、縫合しました。６週間後、非吸収性膜を取り除いた場所には、幼弱肉芽組織が認められ（写真右上）、骨欠損部を埋めています。１年後にプローブによる診査を試みたところ、根分岐部は、骨様硬でプロービングをしても出血は認められなく、非常に安定しています。
遊離歯肉移植術 （Free Gingival Graft)
遊離歯肉移植術（Free gingival graft)の症例です。 右下５番の頬側部に角化歯肉が不足しており（写真左）、清掃性の改善と歯肉退縮の抑制のために遊離歯肉移植術術を行いました。同部に部分層弁を形成後、右側口蓋より、移植片を採取し、縫合固定しました。術後は、十分な角化歯肉が認められます。（写真右）。
角化歯肉の必要性は、諸処に論ぜられていますが、文献的には、歯周病治療、予防に関して、特に必要性が高いとはいえないといえます。ですので、この治療法を適用する頻度はあまり高くないのですが、個々の患者様が持つ局部的な問題（解剖学的なものや衛生的なもの等）によって病変が認められる場合には、未だ、有効な方法であるといえます。
サイナスリフト（SOCKET LIFT)
サイナスリフト（Socket lift) の症例です。右上７番は、歯根破折によって抜歯になりました。半年後に、インプラントを埋入するためのオペが行われましたが、インプラントを支える残存歯槽骨長が測定の結果、７mmと短いので（写真左）、サイナスリフトを行いました。インプラントホール形成後、上顎洞粘膜を４mm挙上し、インプラントを埋入しました。（写真右）ソケットリフトは、簡便な方法で上顎洞粘膜を挙げ、骨形成を行うことができる反面、盲目下で手の感触や音の変化を頼りに行う為、確実性がlateral window法より劣っています。また、複数のインプラントを埋入する場合は、やはり、lateral window法がより早く術を終了することができるのでより適応となるでしょう。
矯正的挺出と健全歯質の確保
メタルコアが歯肉縁下深く設定されていて（写真左上）、Biological Width を侵害しているケースです。このような場合、歯肉の炎症が続きますので（写真右上）、矯正治療によって当該歯を挺出させた後（写真左下）、クラウンレングスニングスをして健全歯質を露出させ、正常なBiological Width を確保することが必要になります。
こうして、歯周組織の健康を回復した後、クラウンを制作、装着することで、機能的にも審美的にも安定した治療が完結することになります。（写真右下）
サイナスリフト （Lateral window)
サイナスリフトの症例です。初診時、右上６番の自発痛を訴え、診査の結果、エンドによるパーフォレーシンが認められました。同歯は、保存不可能と診断され、その後にインプラント治療を行うことになりました。
同部位にインプラント治療を行う上で問題になるのは、骨量でした。上顎洞が近接しているため、インプラントを保持するのに足る十分な骨量がなかった（写真左）ため、上顎洞粘膜を挙上し、その部分に骨を作る処置、サイナスリフトが計画されました。上顎骨頬側に直径６mmほどのlateral windowを作り、洞粘膜を挙上し、骨移植材を充填しました。10ヶ月後、同部位に十分な骨量が確認されたので（写真中央）インプラントを２本埋入しました。
歯周外科 apical positioning flap surgery
歯周外科の一つの術式であるapical positioning flap surgery (歯肉弁根先側移動術）の治療例です。術前（写真左）、大臼歯部では、深さ７−８mmのプロービングデプスがあり、同部には強い炎症反応がSRP後にも残りました。歯周ポケットを浅くするため、また、骨形態の修正の必要性、残存歯石の疑いのために同、手術を行いました。
術後１年経っても（写真右）、同部には、炎症症状は、見当たらないので非常に良くコントロールされています。
同手術の適応は、私の最近の臨床では、その頻度は、減少傾向にありますが、基本的な歯周外科術の一つであることには、異論は、ありません。今後ともより長く安定した状態で推移することを切に願っております。
ソケットプリザベーションと結合組織移植術を応用したインプラント
10/4/2009 (日)に船越歯周病研修会OB会関東支部例会にて、審美的なインプラント治療に関する講演を行いました。簡便なGBRであるソケットプリザベーションと結合組織移植術を応用して、日本人特有の治療上の難しさにフォーカスを当てた内容に構成しました。
ソケットプリザベーションは、体に負担が少なく成功率も高い術式ですが、反面、治療終了までの期間が長くなる欠点があります。その他、今日、様々な治療法が先人達の努力で考案されてきましたが、同様に利点と欠点が存在するのは、当然のことです。
ですので、実際に治療にあたる臨床医としては、いろいろな治療術式の利点、欠点を十分に理解した上で様々に異なった患者様の状況に合った最適なアプローチを選んで日々の臨床に望むべきであることをここで改めて強調させていただきます。
GBR 骨誘導再生術
先日、右上１番（前歯）にインプラントを埋入したケースです。患者様は、同部の治療としてインプラント治療を希望されましたが、同部には、インプラントを保持するに足る十分な骨の量が存在しませんでした。（写真左）
そのために、インプラント埋入に先立って、GBR（骨再生誘導術）を行いました。骨再生の場を確保するためにチタン強化型非吸収性メンブレンによって隔離されたスペースを作り、その中に骨補填材を埋め込み、治癒を待ちました。6ヶ月後には、十分な量の骨再生が確認されたので、インプラント埋入手術を行いました。
インプラント治療の成功の鍵をにぎるのは、そのまわりを取り囲む豊富な骨が不可欠です。
しかしながら、一般的に、インプラント治療が必要な患者様は、骨の量が不足しています。
よって、美しくかつ長期間安定した治療結果を得るためには、このGBR（骨誘導再生術）の適用が不可避になります。
歯周組織再生療法（エムドゲイン）
本日確認したレントゲン（写真右）に再生した骨が認められました。まずは、一安心です。その後、衛生士と今後の対応に関して意見交換をするとともに、患者様に丁寧なブラッシングと定期的な来院をお願いして、診察は終了しました。今後とも引き続き経過を観察していきます。
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